Pose d’implants dans des volumes osseux réduits
La pose d’implants depuis une trentaine d’années est une technique prévisible et répétitive sur l’adulte jeune ou âgé aussi bien au maxillaire et à la mandibule avec un pourcentage de succès à 15 ans à plus de 95% (ZARB et SCHMITT 1990).
L’insuffisance osseuse dans le sens vertical ou transversal est une limite fréquente de la réhabilitation implantaire. Elle se produit au détriment de la corticale osseuse externe, et résulte d’une résorption osseuse et remodelage après extraction, infection, traumatisme ou physiologique. Dans ce cas la pose d’implant révèle d’une contre indication relative locale et nécessite un traitement au préalable, par greffe associée autogène d’apposition ou verticale soit avec l’aide de biomatériaux, ou selon la technique de régénération osseuse guidée avec mise en place de membranes ou grille. Elle nécessite un délai de cicatrisation allongé, trois à six mois, selon les cas cliniques ;et des suites postopératoires plus importantes
Nous présentons la pose d’implants M2I-MAGITECH expanseur d’os dans des crêtes fines inférieures ou égales à 3mm à la mandibule dans un os corticalisé de qualité I ou II, et au maxillaire sans greffe préalable. Une seconde intervention est inutile, ce qui permet de réduire le coût du traitement global.
Les implants M2I-MAGITECH présentent une forme idéale pour l’expansion osseuse, très coniques (meilleure stabilité primaire), avec un diamètre apical réduit de 1,5 mm à 2,5 mm selon le diamètre coronaire.
Ils peuvent être mis facilement en place à l’aide d’un manchon permettant des forces d’insertion supérieures à 70 N/cm, leur conicité, permet des contraintes osseuses moindres apicales, et un échauffement osseux réduit par diminution de la séquence de forage. L ‘ implant est en alliage de titane (TI6AL4V GRADE V )les propriétés mécaniques de cet alliage sont très supérieures ( 895 MPA résistance à la traction) 4 fois plus que le TITANE GRADE 1 COMMERCIALEMENT PUR ( 240 MPA ) CARR ET COLL 1997
BILAN PRE-OPERATOIRE
Le bilan préopératoire, étape fondamentale préalable à tout acte à visée implantaire, engage le praticien à étudier la pertinence d'un projet prothétique.
Tout acte de chirurgie buccale, qu’il soit simple ou complexe (chirurgie osseuse,
Implantologie) nécessite une approche médicale, basée sur un bilan préopératoire comportant notamment un interrogatoire et un examen clinique exo et endo-buccal.
Les observations et interrogations alors soulevées doivent nous amener à prescrire de façon raisonnée ; certains examens complémentaires médicaux, biologiques ou radiologiques.
Les examens biologiques et les différentes consultations de spécialistes vont permettre d’évaluer l’état général du patient, de mettre en évidence les contre-indications ou les précautions à prendre en vue de la réalisation de cet acte.
L’imagerie médicale est incontournable et prend toute son importance en implantologie pour évaluer l’état local et loco-régional. La panoramique permet l’évaluation des foyers infectieux, dents à extraire, évaluation de la faisabilité implantaire.
Le denta scanner et le cône beam, 3D, permet l’appréciation du déficit osseux. Il confirme l’atrophie osseuse et précise le capital osseux disponible et l’anatomie des vestibulaires et palatines.
Une étude sur moulage avec confection d’une prothèse en résine permet de visualiser la réhabilitation finale implantaire (nombre de dents, rapports occlusaux, positionnement des implants).
Un guide radiologique est réalisé, il sera modifié en guide chirurgical et permettra de positionner les implants selon les trois plans de l’espace et selon la prothèse finale désirée par le patient.
Technique chirurgicale
Une antibioprophylaxie : Augmentin 2G et SOLUPRED 60 mg ont été donnés le jour de l’intervention, une heure avant intervention.
Les interventions sont réalisées sous anesthésie locale après une désinfection peri et intra buccale de chlorhexidine à 2% ou Bétadine Jaune au niveau péri – buccal et Bétadine Verte intra – buccale. La zone chirurgicale est infiltrée avec une carpule adrénalisée (Densply) grâce à une aiguille para- apicale. L‘incision de pleine épaisseur est crestale à l’aide d’une lame 15c et se latéralise de chaque côté au niveau des zones dentées. Elle est prolongée par des incisions de décharge verticales décalées vestibulaires et linguales à la mandibule, seulement vestibulaires au maxillaire.
Le décollement sous périosté est réalisé grâce à un décolleur de molt, ou un syndesmotome de chompret, l’utilisation d’un ciseau d’oschenbein permet de dilacérer les tissus cicatriciels muqueux.
La zone osseuse est exposée délimitant le lit implantaire. La crête osseuse à la mandibule présente une épaisseur vestibulo – linguale de 2,5 mm préfigurée grâce à une sonde parodontale millimitrée.
Aucune expansion osseuse latérale ou greffe associée n’a été réalisée. Aucune ostéotomie transversale de séparation crestale n’a été réalisée à l’aide de disque diamanté ou à l’aide de piezochirurgie selon la technique décrite de vercellotti en 2001. Des expanseurs d’os coniques (HALBERSTAM 2007) n’ont pas été nécessaires pour préparer le lit implantaire.
A la mandibule, deux implants M2I-MAGITECH sont à poser en position de 34 ET 44. (CAS CLINIQUE 2)
Protocole implantaire MAGITECH M2I
Une fraise boule de 0,5 mm de diamètre KOMET permet de réaliser un avant trou selon l’axe désiré.
Un forêt pilote de diamètre 1 ,5 mm est mis en place selon la longueur de l’implant prédéfini puis un forêt MAGITECH de 2 mm de diamètre permet de terminer l’ostéotomie implantaire pour la mise en place d’un implant M2I-MAGITECH de diamètre 3,3 mm.
Un forage à minima est suffisant même dans un os très corticalisé, car le diamètre de l’apex est seulement de 1,5 mm pour un implant de 3,3 mm.
L’implant et son porte implant en titane sont pris de leur capsule stérile, et mis en place dans le site implantaire grâce à la clé à cliquet ou à l’aide du manchon.
Au cours de son insertion dans le site implantaire préparés seulement avec les deux forêts (1,5mmET 2mm), cas clinique 2, l’implant M2I-MAGITECH pénètre dans le lit implantaire, (PHOTOS 1 ,2) grâce à l’angulation et la biconicité de ses spires brevetées, il permet une condensation mais surtout une expansion osseuse sans risque de fracture de la corticale externe.
L’implant M2I-MAGITECH peut être inséré avec des forces d’insertion supérieures à 70N/cm sans contrainte osseuse apicale, car son apex est très conique et permet moins d’échauffement de l’os car l’ostéotomie apicale est réduite de 30%.
Au cours de son insertion,( cas clinique2 PHOTOS 3 ,4 ) nous remarquons une voussure et expansion de la corticale avec un gain osseux dans le sens horizontal de 1,5 mm à 2 mm nécessaire pour la mise en place en toute sécurité d’un implant de diamètre 3,3 mm, cette expansion est stable à long terme même après une mise en fonction.
Si l’os cortical autour de l’implant est inférieur à 1,5 mm ou une fissure est présente un aménagement osseux est nécessaire par apposition de biomatériaux synthétiques ou de xénogreffes (Bio-Oss Geistchlich) ou copeaux d’os autogène recouvert d’une membrane de collagène bio –gide (Geischtlich), soit Janson (TLBM), ou de dérivés plaquettaires (PRF) après une prise de sang du patient au préalable.
Le délai de cicatrisation osseuse après la pose d’un implant M2I-MAGITECH est seulement de 6 semaines, sans comblement car il présente une très grande stabilité primaire à l’insertion, une immobilité sans micromouvement facilitant l’adhésion ostéoblastique au niveau de l’interface os – implant.
Dans les cas cliniques présentés un aménagement osseux a été réalisé, et les implants ont tous étaient enfouis recouvert par une vis de couverture..
Le deuxième temps a été réalisé après une période de 12 à 14 semaines à cause des aménagements osseux, après contrôle radiographique.
Des panoramiques de contrôle ont été réalisés, le jour même de l’intervention, 15 jours, 1 mois, 3 mois, et un cône beam a été réalisé après 3 mois.
Des vis de cicatrisations, et des piliers MAGITECH ont été mis en place avec une clé dynanométrique MAGITECH à 35N/cm pour la réalisation de la prothèse.
Au maxillaire, CAS CLINIQUE 1, la patiente présentait après une série d’interventions :
- greffe iliaque en onlay, résorbée
- technique ROG, 3 mois PLUS TARD
- UN IMPLANT FRIALITE (FRIADENT) en 11 en saillie au niveau de la muqueuse vestibulaire, en position haute, inutilisable sur le plan esthétique.
Une incision crestale décalée en palatin et intra sulculaire autour de 21 et 12 suivi de deux incisions de décharges verticales dans le vestibule ont permis de décoller un lambeau mucco- périosté ,dégageant ainsi le site chirurgical.
Après exérèse de l’implant Friadent, la crête présentait une épaisseur osseuse dans le sens vestibulo-lingual de 1,5 mm ne permettant pas de poser un implant M2I-MAGITECH.
Une expansion par clivage développée par tatum H en 1979, reprise par de nombreux auteurs (Scipioni-1994; Bravi-2007) a permis un élargissement de la crête juste suffisant dans le sens transversal, deux corticotomies verticales ont été réalisées à la scie diamantée (komet °) avant la mise en place d’un implant M2I-MAGITECH afin de réaliser une expansion de la corticale osseuse vestibulaire. La double conicité de l’implant M2I-MAGITECH permet de réussir un clivage de la corticale externe en toute sécurité sans fracture de la table osseuse.
L’intérêt de cette technique est sa relative simplicité, par rapport à une greffe osseuse autogène aux résultats variables ( A basa et al 2004) nécessitant un deuxième site opératoire douloureux, ou une greffe de biomatériaux selon la technique de ROG (Dahlin-1988 ; Buser-1994) beaucoup plus contraignante pour le patient .
L’implant M2I, présente une grande stabilisation primaire et un délai de cicatrisation osseuse améliorée, le deuxième temps s’effectue à partir de la sixième semaines , de plus, il évite un aménagement osseux chirurgical au préalable ,ce qui permet de réduire le coût du traitement global.
SUIVI POSTOPERATOIRE
L’antibiothérapie, Augmentin 1g matin et soir pendant 8 jours, paracétamol-dextopropoxylène et chlorhexidine sont poursuivis pendant une semaine.
Après la pose d’implants MAGITECH, une prothèse amovible évidée au niveau du site opéré évitera une pression de la zone opérée. A la mandibule ( cas clinique2 ), des piliers de cicatrisation sont mis en place, la gencive est suturée dans une position haute, afin de retarder la migration épithéliale selon la technique de prichard 1957. Des radios de contrôle ont été réalisées 15 jours, 1 mois, 4 mois postopératoires .un pilier angulé 15 degré ( cas clinique 1 )M2I-MAGITECH posé à 18 semaines, suivie de la pose d’une couronne définitive céramo-métallique à 20 semaines.
Le profil convexe obtenu sans aménagement muqueux est due seulement au support osseux après expansion osseuse et au sur-comblement autour de l’implant, ce qui a permis de transformer ce biotype fin, en un biotype épais.
Discussion
L’intérêt de la mise en place d’implants M2I-MAGITECH de faible diamètre dans les crêtes minces , permet d’éliminer les contraintes d’une chirurgie délicate voire inaccessible pour certains , sa simplicité de pose , sa stabilité primaire exceptionnelle, permet de diminuer le temps de cicatrisation nécessaire à l’ostéointégration .De nombreux auteurs ( mazor 2004 , romeo 2006, sennerby 2008 ) ont montré pour les implants de diamètre 3,3 mm un pourcentage de succès supérieur à 96% .
On aurait pu réaliser un écrêtage osseux afin d’augmenter le diamètre vestibulo –lingual crestal et mettre convenablement un implant, mais celui–ci serait trop enfoui, avec une hauteur prothétique et un résultat moins fonctionnel et esthétique.
L’utilisation d’implants conique MAGITECH, permet une mise en place sécurisante dans les crêtes minces dans le sens horizontal, car l’apex de l’implant est pointu correspondant au diamètre du dernier forêt et non au diamètre coronaire de l’implant, son insertion dans l’os permet un gain osseux transversal, redonne par la même occasion un profil et volume plus convexe aux tissus mous, améliorant l’esthétique.
SETHI et al 2000, SIMION et al 1992, ses études font état de techniques d’expansion osseuse transversale au maxillaire et à la mandibule avec mise d’implants immédiats en 1 temps, avec utilisation d’une membrane non résorbable selon les principes de la régénération tissulaire guidée.
D’autres auteurs PIKOS 1992, utilisent des biomatériaux pour combler l’espace après clivage des murs osseux et la pose d’implants différés.
BRAVI et al 2007 ont démontré des résultats comparables après expansion alvéolaire par clivage d’implants posés immédiatement ou différés sur une épaisseur crestale de 4 mm à 5,5 mm permettant de poser des implants de diamètre 3,75 mm ou plus.
Selon PRINC et PIRAL 2008, le clivage ne rattrape que difficilement une obliquité trop marquée des murs osseux, une largeur crestale minimum de 3mm est requise , et la présence d’os spongieux est nécessaire entre les deux corticales externes et internes, la forte densité de l’os complique le clivage.
Khoury et al 2010, la technique la plus prévisible à notre sens à la mandibule est une ostéotomie contrôlée, la stabilisation de l’expansion est assurée dans ce cas , par une vis latérale d’ostéosynthèse .
De plus, l’expansion ne permet pas de rattraper un décalage crestal au-delà de 3 mm ; des greffes d’appositions autogènes sont alors nécessaires, afin d’améliorer l’esthétique, nécessitant un deuxième site opératoire, avec un risque de morbidité du site donneur.
Pour PRINC et PIRAL 2008, les critères de succès d’une greffe sont :
Ø La stabilité du greffon par des vis d’ostéosynthèse
Ø L’absence de hiatus entre greffon osseux et lit receveur
Ø Absence de zones saillantes au niveau du greffon qui risqueraient de perturber la cicatrisation gingivale
Ø Le repositionnement du lambeau sans tension
Un suivi des premières semaines primordiales à la survie du greffon osseux d’apposition
L’implant MAGITECH, permet d’aborder avec sécurité le traitement implantaire des crêtes minces (inférieures à 4mm) et d’éviter des techniques plus lourdes et contraignantes pour le patient, l’intervention est plus simple, un délai de cicatrisation raccourcie à six semaines alors que les techniques de greffe ou d’expansion nécessitent 16 semaines, ou plus de 24 semaines si l’implant est différé.
La technique d’expansion transversale est une technique délicate, elle nécessite une maitrise totale de l’acte opératoire, lors du clivage osseux, la pose simultanée d’implants doit faire appel souvent à des expanseurs d’os, avant la mise en placede l’implant.La pose d’implants magitech M2I évite ces contraintes, et les dispositifs préalable d’expanseur .Seulement
Dans des crêtes inférieures à 2 mm, une technique d’expansion par ostéotomie transversale est nécessaire afin d’augmenter le diamètre de 1 à 2 mm, sans passage d’expanseur, car l’implant MAGITECH joue ce rôle. La pose d’autres implants auraient nécessité un aménagement osseux préalable, plus contraignant, un délai de cicatrisation plus long, et des suites opératoires plus importantes.
Conclusion
La pose d’implants M2I-MAGITECH dans des crêtes fines supérieures à 2 mm limite le recours à des prélèvements osseux, nécessitant un autre site opératoire ou la technique de distraction ce qui évite une morbidité éventuelle du site donneur.
Les techniques d’expansion osseuse ne sont pas des techniques simples à réaliser mais nécessitent une maitrise parfaite du geste chirurgical.
L’emploi d’implant conique permet lors de l’insertion osseuse une moindre contrainte osseuse, et un échauffement moindre, grâce à la réduction de son diamètre apical de 30% par rapports aux implants cylindriques.
